Как лечит психотерапевт? За последние годы я и мои коллеги из научно-исследовательской группы психотерапии при больнице Маунт-Сион в Сан-Франциско обнаружили весьма любопытные ответы на этот и другой, неотделимый от первого и не менее фундаментальный вопрос: как функционирует подсознание?

Согласно общепринятому мнению, люди не способны подсознательно осуществлять те виды интеллектуальной деятельности, которые производятся сознательно, например, составление планов или оценку риска. Однако наши исследования психотерапевтических методов лечения свидетельствуют, что человек способен подсознательно мыслить, предвидеть последствия, принимать решения, составлять и реализовывать планы. Но это еще не все: можно сделать так, чтобы эти способности содействовали выздоровлению больных, помогая управлять иррациональными установками, эмоциями и поведением.

Большинство представлений о подсознательной работе разума и процессе психотерапевтического воздействия сложилось у врачей на основе клинических наблюдений - зафиксированных в виде записей или оставшихся в памяти впечатлений. Этот подход плодотворен для возникновения новых идей, но он не позволяет оценить их относительную значимость. Вот почему в научно-исследовательской группе психотерапии при больнице Маунт-Сион, руководителем которой я являюсь совместно с Г. Сэмпсоном, было решено выйти за рамки пассивных клинических наблюдений и получить надежные данные путем точных количественных исследований, целенаправленно спланированных для проверки определенных гипотез.

Целью наших исследований было сравнение двух различных психоаналитических (фрейдовских) гипотез о природе подсознательной работы разума, имеющих ценность для понимания механизмов терапевтического процесса. Эти гипотезы можно оценить эмпирически, поскольку они позволяют сделать четкие, поддающиеся проверке предсказания о том, как больные будут вести себя во время лечения.

Согласно теории психоанализа, у человека, начиная с самого раннего детства, мощные психические образования, "запретные" для сознания, могут вытесняться в подсознание своего рода "цензурой", которая представляет собой силы, не дающие подавленному психическому материалу вновь проникать в сознание. Однако эти вытесненные в подсознание психические образования (к ним Фрейд вначале относил главным образом сексуальные и агрессивные импульсы, а затем причислил к ним убеждения, суждения и такие переживания, как стыд и чувство вины) продолжают влиять на настроение и поведение человека. Следовательно, они могут усугублять симптомы, заставляющие человека обращаться к психотерапевту, - необъяснимую депрессию, беспредметную тревогу и неадекватное поведение, которые, похоже, плохо поддаются контролю со стороны сознания.

Поскольку "цензура" ограничивает осознание человеком причин собственных поступков и переживаний, ограничивая тем самым и его контроль над различными структурами собственной личности, основное внимание в психоаналитической терапии уделяется тому, чтобы помочь пациенту ослабить силы вытеснения и осознать ранее подавленный психический материал. Психотерапевт предлагает пациенту прибегнуть к свободным ассоциациям, т.е. облечь в слова все приходящее на ум мысли, образы, воспоминания или переживания. Подобные ассоциации дают ключ к пониманию неосознаваемых влечений и интересов пациента. Психотерапевт соответствующим образом интерпретирует заявления пациента, объясняя ему, какие желания, страхи, убеждения, чувство вины или иные психические образования лежат, вероятно, в их основе. Считается, что объяснения психотерапевта помогают больному постичь, каким образом подсознание влияет на его осознанные мысли, переживания и поведение.

Обе гипотезы, на которых мы сосредоточили свое внимание, согласуются с основными положениями теориями психоанализа, но они существенно расходятся в положении о том, в какой степени человек способен контролировать работу своего подсознания. Первая, более популярная, гипотеза, которую я называю динамической, базируется в основном на ранних работах Фрейда и предполагает, что человек вообще не способен или лишь в малой степени способен контролировать свою подсознательную психическую жизнь. По этой гипотезе деятельность подсознания складывается главным образом из сил двух типов. С одной стороны, требующие удовлетворения сексуальные и агрессивные импульсы стремятся проникнуть в сознание; с другой стороны, им противодействуют силы вытеснения. Подсознательные импульсы и силы вытеснения взаимодействуют подобно тому, как взаимодействуют физические силы. Так, две противоположные силы взаимоуничтожатся, если они равны по величине, а большая сила преодолеет сопротивление меньшей. Взаимодействие этих сил и определяет поведение человека.

Вторая гипотеза, которую я называю гипотезой контроля подсознания (или проще - гипотезой контроля), зиждется на идеях Фрейда, изложенных в ряде его последних работ. Эта гипотеза допускает, что человек способен в некоторой степени контролировать работу своего подсознания: импульсы и другие психические образования хранятся в подавленном состоянии не из-за того, что силы вытеснения неизбежно превалируют над неосознанными импульсами, но благодаря тому, что человек может, основываясь на своем прошлом опыте и оценивая настоящее, бессознательно решить, что переживание либо выражение тех или иных вытесненных ранее психических образований представляло бы для него опасность. Так, возможно подсознательно принять решение о том, что проявление любви к определенному человеку грозит унижением.

Гипотеза контроля, кроме того, предполагает, что пациенты, решившие прибегнуть к психотерапии, имеют сильное подсознательное желание вылечиться, а следовательно, подсознательно (равно как и сознательно) хотят осознать вытесненный психический материал и уяснить его значение. Можно думать поэтому, что подсознательно они могут решиться на извлечение подавленного ранее психического материала и на его осознание, если это больше не представляется им опасным.

Альтернативные гипотезы о работе подсознания (таблица 1) проверялись по их предсказаниям относительно переживаний и действий пациентов при спонтанном осознании подсознательного психического материала, не обсуждавшегося психотерапевтом. Согласно динамической гипотезе, запретный подавленный импульс способен спонтанно проникнуть в сознание двояко. Во-первых, он может преодолеть силы "цензуры" (слева), что приведет к конфликту между осознанным импульсом и "цензурой", а вследствие этого - к появлению у пациента тревоги. Во-вторых, подсознательный импульс может быть замаскирован (в центре) и тогда он проникнет в сознание не замеченным "цензурой"; в этом случае пациент должен испытывать лишь слабую тревогу (так как нет конфликта между импульсом и "цензурой"), но и переживать демаскированный импульс он будет тоже слабо. Гипотеза контроля подсознания (справа) предполагает, что подсознательный импульс осознается в том случае, когда пациент снимает "цензуру", решив, что он может безопасно переживать этот импульс. Тревога при этом должна быть слабой, зато переживание осознанного психического материала - сильным.

Мы сравнили динамическую гипотезу и гипотезу контроля подсознания, изучив различные объяснения, которые они дают некоторым часто встречающимся в психотерапии явлениям. Так, нередко пациенты спонтанно начинают осознавать подсознательный психический материал (например, свою враждебность к брату или сестре) без какого-либо упоминания об этом со стороны врача.

Объясняя этот феномен, обе гипотезы на первый план выдвигают некоторые специфические особенности взаимоотношений между пациентом и врачом. Эти взаимоотношения носят сугубо профессиональный и конфиденциальный характер и имеют место только в кабинете психотерапевта; кроме того, врач держится по отношению к пациенту как беспристрастный исследователь. Однако каждая гипотеза сосредоточивает внимание на своем аспекте этих взаимоотношений.

Динамическая гипотеза выдвигает на первый план фрустрацию, вызываемую у пациента отношением к нему психотерапевта. Предполагается, что во время лечения врач играет роль объекта подсознательных импульсов пациента; скажем, на него перемещаются подавленная враждебность и подсознательная злоба к брату-сопернику. Отчужденное поведение врача не дает удовлетворения подсознательным импульсам пациента, которые вследствие этого могут стать еще сильнее - подобно тому, как усиливается неудовлетворяемый голод. Не получающие удовлетворения импульсы со все возрастающей силой пытаются прорваться в сознание пациента, но в большинстве случаев благодаря противодействию "цензуры" до него не доходят.

Согласно динамической гипотезе усиливающиеся импульсы могут спонтанно проникнуть в сознание пациента вопреки "цензуре" двумя путями. Либо они становятся настолько мощными, что преодолевают сопротивление сил вытеснения (так, на малейшую провокацию со стороны психотерапевта пациент может реагировать взрывом гнева), либо проходят через барьер "цензуры" в замаскированном виде - в этом случае сознания достигает видоизмененный, смягченный вариант импульса. Поскольку маскировка импульса скрывает его интенсивность и первоначальное содержание, он не подвергается действию обычных сил вытеснения. Например, злоба пациента, направленная на психотерапевта, может проникнуть в сознание в виде, казалось бы, не имеющем никакого отношения к делу "глупого" желания сбить врача с толку.

Динамическая гипотеза предсказывает, что если подсознательный импульс проникает в сознание, преодолевая сопротивление сил "цензуры", он вступит с этими силами в конфликт; в таком случае пациент должен испытывать напряжение и тревогу. Если подсознательный импульс проникает в сознание в замаскированном виде, тревоги у пациента не возникает; поскольку при этом истинная сила импульса не осознается, человек не будет сильно переживать.

Следует отметить, что слово "переживание" здесь имеет вполне конкретный смысл и поддается оценке с помощью стандартной процедуры по так называемой шкале переживаний. Считается, что человек переживает чувство или мысль сильно, если он способен четко их сформулировать и сосредоточен на уяснении их значимости. О человеке, который выражается расплывчато и слова которого лишь отдаленно касаются предмета разговора, говорят, что он переживает мысль или чувство слабо.

В противоположность динамической гипотезе, гипотеза контроля предполагает, что беспристрастное отношение психотерапевта к пациенту и конфиденциальность их взаимоотношений не только не вызывает у пациента фрустрации, но создает атмосферу безопасности. Благодаря этому человек может подсознательно решить, что ему ничто не угрожает, если в сознание проникнут те или иные вытесненные психические образования. К примеру, если враждебные импульсы постоянно подавлялись из страха перед возмездием, то во время психотерапевтического сеанса, когда нет опасения наказания, злоба может излиться на врача, а в результате исчезнут силы вытеснения, противодействовавшие этой злобе.

По гипотезе контроля пациенты не должны испытывать значительной тревоги при осознании ранее вытесненного психического материала, поскольку этот материал извлекается из подсознания только после того, как подсознательно преодолен страх перед возможными последствиями. Кроме того, так как при этом нет надобности маскировать свои мысли и чувства, человек может "смотреть им прямо в лицо" и размышлять над ними; иначе говоря, осознанные мысли и чувства должны переживаться сильно.

Таким образом, разные гипотезы дают четко различающиеся предсказания о поведении человека в ходе психотерапии. Согласно динамической гипотезе, при осознании подавленного психического материала пациент должен испытывать либо сильную тревогу, либо - в случае проникновения в сознание замаскированного импульса - небольшую тревогу в сочетании со слабым переживанием осознанного материала. Согласно гипотезе контроля подсознания, тревога во время психотерапии должна быть, наоборот, слабой, а переживание осознанного психического содержания сильным.

Чтобы выяснить, какое из этих предположений верно, мы изучили психическую деятельность одной из наших пациенток, С., во время психоанализа - интенсивной формы психотерапии, при которой пациент посещает врача 4-5 раз в неделю. (Такое лечение проводит специалист-психоаналитик, т.е. психотерапевт, прошедший специальный курс обучения, который включает глубокое изучение теории Фрейда и овладение техникой психоанализа; на приобретение такой квалификации требуется несколько лет.)

Теоретически основная задача нашего исследования представлялась довольно просто: определить уровень тревоги и переживаний С. в тот момент, когда она осознает ранее подавленный психический материал. Однако, как можно судить по сильно упрощенному описанию проведенной нами тщательной, потребовавшей немало времени работы, осуществить эту задачу на деле оказалось далеко не просто.

Во всех наших исследованиях ведутся дословные записи психотерапевтических сеансов, которые с согласия пациента регистрируются на магнитную ленту. Эти записи содержат точные и исчерпывающие данные, что позволяет работу, проделанную одной группой исследователей, повторно анализировать другим исследователям.

В исследовании, о котором идет речь, нами были изучены записи первых 100 сеансов психоанализа С., проводившихся с ней психотерапевтом-мужчиной. Чтобы идентифицировать материал, вытесненный в подсознание в начале курса психоанализа, но позднее вновь появившийся в сознании, мы прежде всего выделили все психические структуры - мысли, убеждения, воспоминания и чувства, которые выявлялись в записях более поздних сеансов (с 41-го по 100-ый), но отсутствовали в ранних. К примеру, было обнаружено, что на одном из поздних сеансов пациентка вспомнила, как захотела убить своего брата, о чем ни она сама, ни лечивший ее психоаналитик не упоминали.

В сущности, С. вполне могла осознавать некоторые из таких вновь возникавших тем, даже хотя прежде она о них не говорила. Эти темы нельзя было считать вытесненными, и из анализа их следовало исключать. Здесь мы прибегли к помощи "арбитров", в роли которых выступили 20 практикующих или проходящих обучение психоаналитиков. Каждый арбитр получал перечень вновь возникавших тем и краткое словесное описание первых 10 сеансов психоанализа. Основываясь на собственном понимании проблем пациентки, он решал, какие, на его взгляд, темы были вытеснены в подсознание на первых 10 сеансах (при этом исключалась всякая внешняя информация, которая могла бы повлиять на решение). Кроме того, арбитр оценивал по пятибалльной шкале, с какой степенью уверенности он выносит то или иное решение. Мы включали в анализ только те темы, для которых решение о вытеснении в подсознание принималось достаточно надежно, а именно при степени уверенности в решении 4-5 баллов.

В результате получился новый перечень тем, сначала вытесненных в подсознание, а затем заново осознанных. Теперь надо было идентифицировать и исключить темы, которые могли быть каким-либо образом подсказаны пациентке врачом. Для этого арбитрам дали новый перечень тем и полную запись всего сказанного психоаналитиком на протяжении первых 100 сеансов. Арбитры выявили лишь одну тему, обсуждавшуюся врачом, которая и была исключена из анализа.

Проделав все это, мы, наконец, приступили к оценке уровня тревоги и степени переживаний С. при осознании ранее подавленного психического материала. Записи 5-минутных фрагментов ее разговора во время сеансов психоанализа оценивались двумя группами арбитров по одной из двух шкал для определения уровня тревоги - по шкале Мала либо по шкале Готтшалка-Глезера. Записи включали все фрагменты, предположительно содержавшие вытесненный психический материал, а также многочисленные наугад выбранные фрагменты. Арбитры не знали, что собой представляет тот или иной фрагмент. При оценке тревоги по шкале Мала учитывается частота разрывов в речи; чем обрывистее речь, тем сильнее тревога. По шкале Готтшалка-Глезера об уровне тревоги судят на основании частоты обращения пациента к определенным темам (например, увечьям, стыду, смерти).

По средним значениям оценок арбитров мы заключили, что во время осознания ранее подавленного психического материала С. тревожилась не больше, чем обычно. Более того, оценки по шкале Мала свидетельствовали о том, что, когда вытесненный психический материал проникал в сознание, уровень тревоги у пациентки был гораздо ниже обычного. (За исключением особо оговариваемых случаев все обсуждаемые в этой статье результаты имеют высокую статистическую значимость.)

О том, насколько сильно С. переживала осознаваемый психический материал, судили по шкале переживаний. Анализируя те же фрагменты разговоров с врачом, мы обнаружили, что она переживала осознание ранее вытесненного психического содержания острее, чем случайного материала.

Низкий уровень тревоги и сильное переживание при осознании ранее вытесненного психического содержания согласуются с гипотезой контроля подсознания и идут вразрез с динамической гипотезой. Значит, в процессе психотерапии пациенты в основном спонтанно осознают ранее вытесненный психический материал благодаря возникновению чувства безопасности во время сеансов психоанализа, а не из-за усиления ранее подавленных импульсов в результате фрустрации.

Динамическая гипотеза и гипотеза контроля по-разному объясняют тот факт, что иногда пациент может осознать себя, предъявив подсознательное требование к психотерапевту - например, замаскированное требование получить извинение. Согласно динамической гипотезе, пациенты предъявляют такие требования из-за подсознательного желания удовлетворить свои импульсы. Если врач, не поддавшись требованию пациента, вызывает тем самым фрустрацию импульса, тот усиливается и может прорваться в сознание. Предполагается поэтому, что после осознания подавленных импульсов тревога и напряжение пациента усиливаются. По гипотезе контроля подсознания, пациенты предъявляют к психотерапевту требования в виде проверки его на терпимость к подавленному материалу. Считается, что пациент, почувствовав спокойное отношение врача, обретет уверенность в себе и снимет "цензуру". В результате тревога и напряжение пациента ослабнут и он почувствует себя смелее и доверительнее к психотерапевту. Экспериментальная проверка таких предсказаний подтвердила правильность гипотезы контроля.

Мы проверяли динамическую гипотезу и гипотезу контроля подсознания также путем изучения определенной последовательности событий, часто наблюдающейся во время психотерапии. Эта последовательность начинается с того, что пациент подсознательно предъявляет к врачу какое-нибудь мощное требование. Например, пациент-мужчина, описывая свои сексуальные фантазии, в которых участвует женщина, похожая на проводящую сеанс психоанализа женщину-врача, может тем самым бессознательно выражать желание вступить с последней в половую связь. Врач не идет навстречу такому требованию, а демонстрирует нейтральную позицию, например, соответствующим образом интерпретируя заявление пациента или задает ему вопрос. В такой ситуации некоторые пациенты могут глубже понять собственные подсознательные побуждения, и их лечение становится более успешным.

Динамическая гипотеза объясняет эту последовательность событий, предполагая, что подобное требование, как правило, представляет собой попытку удовлетворить подавленные импульсы. Не поддаваясь требованию пациента, психотерапевт вызывает фрустрацию, что ведет к усилению импульса. Если импульс становится достаточно мощным, он может прорваться через барьер "цензуры" в сознание; если же импульс остается подавленным, то благодаря его подсознательному давлению лечебный процесс может облегчаться.

Гипотеза контроля подсознания дает совершенно иное объяснение. Вспомним, что, согласно этой гипотезе, пациент бессознательно хочет осознать вытесненный материал. В то же время он остерегается, как бы выражение некоторых подавленных мыслей и чувств не испортило его отношений с психотерапевтом. Поэтому подсознательные требования пациента к врачу носят характер окольной проверки терпимости последнего к таким мыслям и чувствам. Если пациент убеждается, что врач вполне терпим к этим требованиям, у него может появиться то чувство безопасности, которое требуется для проникновения подавленного психического материала в сознание. Например, пациент-мужчина, бессознательно пытающийся соблазнить женщину-врача, может обрести необходимую уверенность в себе, обнаружив, что хотя соблазнить ее и не удастся, но на его домогательства она не сердится; проникнувшись после этого доверием к ней, он может освободиться и от страха осознать свой к ней сексуальный интерес. (Гипотеза контроля предполагает также, что в некоторых случаях пациент считает психоаналитика выдержавшим "проверку на терпимость" только тогда, когда тот подчиняется некоторым подсознательным требованиям пациента. В целях нашего исследования, однако, рассматриваются только те случаи, когда врач проходит эту проверку, не поддаваясь требованиям пациента.)

Каковы предсказания сравниваемых нами гипотез относительно реакции пациента, если психотерапевт не поддается его подсознательным требованиям? По динамической гипотезе, при таком поведении врача неудовлетворенные подсознательные импульсы пациента будут усиливаться, а их конфликт с силами подавления - усугубляться, что вызовет у пациента усиление тревоги и напряжения. Напротив, согласно гипотезе контроля, тревога и напряжение пациента, как правило, должны ослабевать, поскольку некоторые пациенты, столкнувшись с "неподатливостью" врача, начинают чувствовать себя увереннее.

Гипотеза контроля позволяет предсказать и ряд других аспектов поведения пациента, которые динамическая гипотеза оставляет без внимания. Так, исходя из этой гипотезы, можно предполагать, что после того, как врач прошел проверку на терпимость, пациент станет относиться к нему с большим расположением, так как отныне он видит в нем помощника. Мало того, поскольку пациент должен чувствовать себя в большей безопасности, он скорее всего будет вести себя и храбрее, т.е. свободнее выражать свои истинные мысли и чувства.

Для проверки этих предсказаний мы вновь прибегли к изучению первых 100 сеансов психоанализа С. Как и ожидалось, этой пациентке, по всей видимости, больше пользы приносило такое поведение врача, когда он не поддавался на ее подсознательные требования, нежели когда шел им навстречу.

Мы идентифицировали большое число взаимодействий, в которых со стороны С. имело место предъявление к психотерапевту мощных подсознательных требований. Чтобы прямо сравнить предсказания динамической гипотезы и гипотезы контроля, анализировались только требования, отвечающие критериям обеих гипотез, т.е. те требования, которые могли трактоваться и как попытка дать удовлетворение подсознательным импульсам, и как подсознательная проверка врача на терпимость.

Для этого мы просили арбитров, придерживающихся динамической гипотезы, идентифицировать случаи, когда, по их мнению, С. пыталась дать удовлетворение подсознательному импульсу, а арбитров, предпочитающих гипотезу контроля, - выбрать эпизоды, когда пациентка подсознательно подвергала психотерапевта важной для нее проверке на терпимость. Для анализа отбирались взаимодействия, выделенные и теми, и другими арбитрами.

Затем анализировалось участие психотерапевта в каждом из этих отобранных взаимодействий. Как и прежде, сторонников динамической гипотезы просили оценить, в какой степени поведение врача способствовало фрустрации подсознательных импульсов С. А приверженцам гипотезы контроля предлагалось определить, насколько успешно в данном взаимодействии психотерапевт прошел подсознательную проверку на терпимость. Эта процедура позволила нам разграничить в поведении врача те действия и речи, которые обусловили фрустрацию подсознательных импульсов С. или были восприняты ею как доказательство его терпимости, и те, в которых он шел навстречу подсознательным требованиям пациентки или не выдержал проверки на терпимость. (Кроме того, мы сопоставили оценки двух групп арбитров и убедились, что в тех же случаях, когда поведение врача, по мнению арбитров одной группы, вызывало у С. фрустрацию подсознательных импульсов, он, по мнению арбитров второй группы, успешно выдерживал подсознательную проверку на терпимость.)

Теперь мы попросили арбитров провести оценку фрагментов разговора С. (до и после соответствующего влияния психотерапевта) по нескольким шкалам, предназначенным для определения уровня тревоги, расслабленности (напряжения), уверенности в себе и расположенности к врачу. Разные группы арбитров пользовались различными шкалами, причем никто из них не знал, до или после влияния психотерапевта записывался тот или иной фрагмент. С помощью статистического метода, позволяющего рассчитать так называемый показатель относительного прироста, мы определяли изменения (по каждой шкале), происшедшие в состоянии пациентки в результате взаимодействия с психотерапевтом.

Обработка полученных данных показала, что когда врач не поддавался подсознательным требованиям пациентки (т.е. когда он выдерживал подсознательную проверку на терпимость либо вызывал фрустрацию подсознательных желаний), тревога и напряжение у нее ослабевали, а уверенность в себе и расположение к врачу усиливались. Таким образом, все наши результаты подтверждают гипотезу контроля подсознания. Они свидетельствуют, что пациенты предъявляют к психотерапевту подсознательные требования с целью убедить, что могут безопасно осознать темы, переживания и воспоминания, которые ранее были вытеснены в подсознание.

Что нужно делать психотерапевту, чтобы пациенту удалось постичь себя как можно лучше? Этого вопроса касается разработанный мною вариант гипотезы контроля, в котором определяются типы интерпретации подсознательного содержания, способные вызвать у пациента непосредственные благотворные эффекты. Можно надеяться, что такие интерпретации повысят и общую эффективность психотерапии.

Согласно этой гипотезе, психические проблемы пациента коренятся не в подавленных импульсах, неадекватным образом ищущих удовлетворения (о чем говорит динамическая гипотеза), а в болезненных представлениях человека, называемых патогенными установками. Такие подсознательные иррациональные представления вызывают и поддерживают психическое расстройство. Они мешают человеку, так как препятствуют достижению им определенных, особо желанных целей; эти установки предупреждают человека, что если он попытается достичь желаемой цели, то подвергнется опасности и будет страдать от страха, тревоги, вины, стыда или раскаяния. Патогенные установки у людей могут быть весьма различными. Так, один страдает от убеждения, что ему не следует стремиться к независимости, так как это принесет одиночество и несчастье его близким; другой мучается, воображая, что если станет домогаться нравящейся ему женщины, то будет жестоко за это наказан.

Люди, обращающиеся к психотерапии, в высшей степени заинтересованы в том, чтобы их патогенные установки были опровергнуты, ликвидированы, так как тогда они без опаски смогут добиваться цели, против которой предостерегают их подсознательные убеждения. Пациенты стремятся опровергнуть эти убеждения, отчасти подсознательно проверяя их на психотерапевте, отчасти предъявляя к нему подсознательные требования, а иногда другими способами. Например, женщина, боящаяся своим стремлением к независимости причинить боль родителям и уязвить психотерапевта-мужчину, во время психоаналитических сеансов может "на пробу" демонстрировать независимость, отвергая доводы врача, а затем подсознательно наблюдать, не уязвила ли она его этим. А кроме того, пациенты используют интерпретации врача для того, чтобы постичь свои бессознательные установки и понять, что опасности, о которых эти установки их предупреждают, нереальны.

Поскольку все поведение пациента во время психотерапии подсознательно направлено на опровержение патогенных убеждений и достижение определенных целей, его можно назвать запланированным. В этой связи те интерпретации, которые предположительно помогут пациенту реализовать подсознательные планы, я называю содействующими плану, а те, которые могут помешать этому, - препятствующими плану.

Чтобы разобраться в концепции интерпретаций, содействующих плану, рассмотрим гипотетический случай. Допустим, молодой человек испытывает чувство вины за свое желание стать независимым от родителей, будучи подсознательно убежден, что разлука с ним для них невыносима и грозит бедой. В ходе психотерапии одним из его подсознательных планов будет сбор доводов против этого убеждения, чтобы, к примеру, он мог чувствовать себя спокойно, уходя из дома. Реализация такого плана может начаться с подсознательной проверки терпимости психотерапевта к претензиям пациента на независимость. Скажем, молодой человек примется обсуждать свое намерение поработать в другом городе. Содействующей его плану будет та интерпретация, согласно которой, он не хочет относиться к этому намеренно серьезно, из боязни причинить боль семье и обидеть своего врача; интерпретацией, препятствующей реализации плана, будет предположение, что его намерение отражает подсознательное желание избежать осознания своей зависимости от врача и родителей.

Моя гипотеза предсказывает, что на интерпретации, содействующие плану, пациент будет реагировать иначе, чем на интерпретации, препятствующие этому или никак того не касающиеся. Когда пациенту предлагается интерпретация, содействующая плану, он должен осознать свои подсознательные убеждения и сильно переживать охватившие его при этом эмоции. Если же интерпретация идет вразрез с планом пациента, он ощутит себя в конфликтной ситуации; при этом процесс осознания будет менее глубоким, а переживание сопутствующих чувств - менее сильным.

Эти предсказания были нами проведены на примере трех пациентов, подвергшихся коротким (16-недельным) курсам психоанализа. Связь между содействующими и препятствующими плану интерпретациями, с одной стороны, и уровнем переживаний и осознания подавленного психического материала - с другой, определялась следующим образом. Прежде всего, мы просили арбитров-клиницистов выявить у пациента патогенные установки и цели, против которых эти установки предостерегали. Для этого они анализировали данные предварительного (сделанного до начала лечения) собеседования с пациентом и записи первых двух сеансов. На основании результатов анализа арбитры высказывали свое мнение о том, в чем заключался процесс осознания, содействовавшего плану, т.е. осознания, предположительно помогавшего пациенту опровергнуть патогенные установки.

Затем другой группе клиницистов мы давали для каждого пациента перечень его установок, целей и предположительно полезных эпизодов осознания, а также перечень, характеризующий влияние психотерапевта в ходе психоанализа, куда включались все его комментарии, провоцировавшие процесс осознания. На основании этих двух перечней арбитры (которым ничего не было известно о реакциях пациента) по специальной шкале оценивали, в какой степени комментарии врача содействовали плану пациента или же шли с ним вразрез.

Нужно было определить, в какой степени изменялись осознание и переживание пациента под влиянием тех или иных действий и слов психотерапевта. Для этого выделялись фрагменты разговора пациента непосредственно до и после того, как врач предлагал ему свою интерпретацию. Одна группа арбитров (которые не знали, ни в каком порядке пациентом делались комментарии, ни содержания интерпретаций психотерапевта) оценивала каждый фрагмент разговора по так называемой шкале Моргана для определения степени осознания пациентом психического материала. После этого рассчитывались показатели относительного прироста.

У каждого из трех пациентов мы выявили тесную корреляцию между интерпретациями, содействующими плану, и степенью осознания подсознательного содержания, а также уровнем переживаний. Например, корреляция между средним уровнем соответствия всех интерпретаций, сделанных во время данного сеанса, подсознательному плану пациента и средним показателем его переживаний во время этого сеанса оказалась весьма высокой: 0,78 - у первого пациента, 0,54 - у второго и 0,57 - у третьего. Такие результаты подтверждают мою гипотезу.

Приводит ли интерпретация врача психического материала в духе подсознательного плана к долгосрочному улучшению психического состояния пациента или же благотворный эффект приурочен в основном к тому времени, когда делается соответствующая интерпретация? Чтобы ответить на этот вопрос, мы опросили пациентов и провели оценку их психического состояния (с помощью специальных тестов для определения долгосрочных лечебных эффектов) через 6 месяцев после того, как они прекратили посещать своих психотерапевтов.

Психическое состояние одного пациента было очень хорошим, другого - удовлетворительным, а третьего - неважным, причем эффект тесно коррелировал с типом интерпретаций, полученных пациентом в ходе курса психоанализа. Процентное соотношение интерпретаций, содействовавших подсознательному плану, противоречивших ему и носивших неопределенный характер, в случае первого пациента составляло 89:2:9 соответственно, в случае второго - 80:2:18 и в случае третьего пациента - 50:6:44. Хотя для большей убедительности необходимо изучить более многочисленную выборку пациентов, полученные результаты, тем не менее, явно указывают на то, что если врач предлагает больше интерпретаций в духе подсознательного плана пациента, тот будет чувствовать себя лучше, чем получая преимущественно интерпретации, идущие с этим планом вразрез.

Каков же все-таки механизм психотерапевтического воздействия? В какой-то мере ответить на этот вопрос позволяют результаты наших исследований.

Мы показали, что врач, давая пациенту такую интерпретацию его поведения, которая соответствует подсознательному плану пациента, приносит ему пользу, а интерпретации, препятствующие этому плану, влияют негативно. Тем самым подтвердилось предположение о том, что люди страдают от подсознательных патогенных установок и что они составляют и реализуют подсознательные планы их опровержения для того, чтобы преодолеть препятствие на пути к своим сознательным и подсознательным целям.

Мы получили также указания на то, каким образом реализуются такие планы. Наши результаты согласуются с предположением, что пациенты осознают свои патогенные установки или иные подсознательные мысли и чувства только в том случае, если убеждаются, что могут сделать это безопасно для себя, т.е. не рискуя подвергнуться внутреннему (вина, стыд) или внешнему (отвергнутая любовь) наказанию. Нам удалось, кроме того, продемонстрировать, что пациенты активно ищут гарантии своей безопасности в этом отношении, подсознательно подвергая психотерапевта соответствующей проверке.

Похоже, что когнитивные способности подсознания до сих пор недооценивались. По всей видимости, человек может подсознательно решать самые разнообразные интеллектуальные задачи, включая составление и реализацию планов для достижения конкретных целей. Значение этого обстоятельства для психотерапии очевидно: хороший врач, тщательно уяснив себе подсознательные цели пациента, постарается дать его подсознательному материалу такую интерпретацию, которая будет способствовать достижению им этих целей.